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Farmacovigilancia

Farmacovigilancia mAbxience (notificación de reacciones adversas)

Manuel Pombo Angulo 28 3º Planta, Madrid
Código Postal: 28050 España
Teléfono: +34 606 361 702
Fax: +34 917 189 265
Email: pharmacovigilance@mabxience.com
 

1. MEDICAMENTO

¿Cuál es el nombre del producto para el cual quiere notificar un evento adverso?

SOBRE EL MEDICAMENTO

¿Qué relación tiene el medicamento con el evento adverso?

¿CUÁNDO SE TOMÓ EL MEDICAMENTO?

¿En qué fecha se tomó el medicamento?

Fecha de inicio:
Fecha de fin:

¿POR QUÉ SE TOMÓ EL MEDICAMENTO?

¿CÓMO SE TOMÓ EL MEDICAMENTO?

¿Qué forma farmacéutica del medicamento se administró?

 

Seleccione vía de administración

 

¿A qué dosis se administró?


 

¿Con qué frecuencia se administró?

 

¿Qué decisión se tomó tras el evento adverso?

INFORMACIÓN ADICIONAL

Número de lote

2. EVENTO ADVERSO

¿Qué evento adverso desea notificar?

SOBRE EL EVENTO ADVERSO

¿Cuál fue el desenlace del evento adverso?

 

¿Cuánto duró el evento adverso?

Fecha de inicio:
Fecha de fin:

POR FAVOR, DESCRIBA EL EVENTO ADVERSO DE FORMA MÁS DETALLADA E INDIQUE SI SE NECESITÓ TRATAMIENTO:

GRAVEDAD

Gravedad del evento adverso

 

¿Cómo de grave fue el evento adverso?

3. PACIENTE

SOBRE EL/LA PACIENTE QUE SUFRE EL EVENTO ADVERSO

¿Cuál es el género del/la paciente que sufre el evento adverso?

DETALLES SOBRE EL PACIENTE

¿Cuáles son las iniciales del paciente que sufre el evento adverso?

 

¿Qué edad tiene el/la paciente que ha sufrido el evento adverso?


 

¿Cuál es su altura?


 

¿Cuál es su peso?


 

¿Cuál es su fecha de nacimiento?

 

Historia Médica

 

Por favor, proporcione datos de analíticas, procedimientos, alergias…etc. Por favor, no incluya datos que permitan identificar al paciente (p.ej nombre, número de historia clínica…).

4. DATOS DE CONTACTO

NOTIFICADOR E INFORMACIÓN DE CONTACTO

¿Cuál es su país de procedencia?

CONFIRMACIÓN DE LA NOTIFICACIÓN

¿Cuál es su dirección de e-mail?

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Tipo de Notificador

 

¿Podemos contactar a algún profesional sanitario en caso de necesitar más información sobre su notificación?

 

¿Podemos contactar con usted en caso de necesitar más información sobre su notificación?

 

Datos de Contacto