Diferencias entre sustitución e intercambiabilidad

17/3/2017

Cuando un fármaco biosimilar es autorizado por una agencia regulatoria, significa que es prescribible con garantías de eficacia y seguridad en todas las indicaciones autorizadas en su ficha técnica. De esta forma, un médico puede iniciar el tratamiento en un nuevo paciente bien con el fármaco de referencia o con un biosimilar. Sin embargo, una de las dudas que ha surgido con la entrada de los biosimilares en el mercado es si los médicos pueden sustituir el fármaco biológico original que se está administrando por un biosimilar, o si pueden intercambiarse entre sí.

 

Para aclarar este aspecto, en primer lugar es importante conocer el significado de sustitución e intercambio, ya que aunque son muy parecidos, son conceptos distintos que no conviene mezclar. La sustitución es el acto mediante el cual un farmacéutico reemplaza un fármaco por otro similar sin contar con el criterio de un médico o la aprobación del paciente. Por otro lado, el intercambio es un acto médico mediante el cual un fármaco es sustituido por otro similar bajo la aprobación del médico y el conocimiento y aprobación del paciente. Por su parte, la sustitución automática, otro término empleado a la hora del cambio de un fármaco por otro, hace referencia a la práctica por la que un farmacéutico está obligado a dispensar un fármaco equivalente e intercambiable debido a los requisitos locales o nacionales.

 

En cualquiera de todos esos casos, es importante destacar el papel del médico como último eslabón en la cadena decisoria para elegir qué fármaco es el más apropiado para el paciente. Sin embargo, para que el médico pueda elegir y prescribir el tratamiento más adecuado, es necesario que las autoridades regulatorias se posicionen en torno a la intercambiabilidad y definan guías de cuándo y cómo es posible realizar dicho intercambio. En este sentido, existen dos agencias reguladoras que muestran diferencias en cuanto a su posición sobre la intercambiabilidad de los biosimilares. Por un lado está la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, y por otro lado la European Medicines Agency (EMA) en los países de la Unión Europea.

 

La aprobación de un biosimilar en Estados Unidos se establece en dos fases. En la primera sólo se pide que el biosimilar demuestre una similitud básica con el fármaco de referencia. En la segunda fase, donde el producto obtiene la categoría de intercambiable, se deben aportar datos más rigurosos de seguridad para demostrar que el paciente no corre riesgo en caso de sustituir un fármaco por otro. En enero de 2017, la FDA publicó un documento en el que se detallan todos aquellos datos y requisitos que debe cumplir un fármaco para ser considerado intercambiable (1). La FDA también dispone del llamado Purple Book, en el que se detalla una lista de fármacos biológicos y biosimilares, así como aquellos que han obtenido la categoría de intercambiable (2).  Sin embargo, no todos los estados de Estados Unidos tienen uniformidad en cuanto a esta situación. Mientras que en Florida o Indiana esta norma ya se ha aprobado, en Texas o Arizona ha sido rechazada (3).

 

Para los países de la Unión Europea, y al contrario de lo que sucede con la FDA en Estados Unidos, la EMA no tiene la autoridad para considerar a un biosimilar como intercambiable, sino que cada país es quien decide si la sustitución de un fármaco por otro está permitida o no (4). Aunque hay países como Austria o Portugal en los que no existe una normativa al respecto, en otros países, como Alemania o Italia, las guías clínicas prohíben la sustitución automática; o directamente existen leyes contra la sustitución, como es el caso de España, Noruega o Irlanda (3).

 

Francia ha sido el primer país europeo en permitir la sustitución de biosimilares, aunque de forma condicionada. Según el Artículo 47 de la Ley de 23 diciembre de 2013, sólo se permite la sustitución de biosimilares siempre y cuando se inicie un nuevo tratamiento, el biosimilar pertenezca al mismo grupo farmacológico que el producto prescrito, y que el médico no haya prohibido explícitamente y por escrito la sustitución del fármaco prescrito (5). En Finlandia, la Agencia Finlandesa de Medicamentos (FIMEA) publicó en mayo de 2015 un documento en el que mostraba su posición sobre la intercambiabilidad de los biosimilares (6). En él se concluye que los biosimilares son intercambiables con sus productos de referencia bajo la supervisión de un profesional sanitario. Sin embargo, no se posiciona respecto a su sustitución. Esta posición mostrada por Finlandia es compartida por otros países de la Unión Europea. Así, en los Países Bajos se permite el cambio entre productos biológicos (independientemente de si se trata de productos originales o biosimilares) siempre y cuando se haya llevado a cabo un adecuado seguimiento clínico y el paciente haya sido convenientemente informado (7). En Alemania los biosimilares se pueden utilizar de la misma manera que los productos de referencia a los que han demostrado equivalencia. Esto implica implícitamente tanto a los pacientes que han recibido terapia biológica como a los que recibieron el producto original previamente (8). En Irlanda, la Health Products Regulatruy Authority (HPRA) indica que si se planea cambiar un fármaco de referencia por uno biosimilar, o viceversa, el médico tratante debe estar involucrado; esto implica que debe haber una correcta comunicación entre el prescriptor y el paciente, y entre el prescriptor y el farmacéutico dispensador (9).

 

En el caso particular de España, la orden ministerial SCO/2874/2007, de 28 de septiembre, y posteriormente la Nota Informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de 24/4/2009 sobre “Medicamentos que no deben ser objeto de sustitución por otro medicamento con el mismo principio activo sin permiso expreso del médico prescriptor”, indica que no está autorizada la sustitución de un fármaco biológico por otro, ya se haya prescrito inicialmente un biosimilar o uno de referencia. Es decir, la sustitución de un fármaco de referencia por un biosimilar, o un biosimilar por uno de referencia, está prohibida. Esta prohibición abarca tanto el ámbito hospitalario como las comisiones colegiadas en las que haya médicos (como por ejemplo, la Comisión de Farmacia), pues ninguna de ellas puede suplantar la responsabilidad del médico prescriptor ante un paciente. Más recientemente, la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos expuso que “En el caso de los medicamentos biosimilares, se respetarán las normas vigentes según la regulación específica en materia de sustitución e intercambiabilidad” (artículo 90.5 del texto refundido en el Real Decreto Legislativo 1/2015).

 

Actualmente se están desarrollando estudios para valorar la eficacia y la seguridad de la intercambiabilidad entre un biosimilar y su fármaco de referencia. De este modo se podrán satisfacer los requerimientos que han establecido muchas agencias regulatorias para poder declarar como intercambiable un biosimilar.

 

Referencias:

    1. (1) Considerations in Demonstrating Interchangeability With a Reference Product (Enero 2017). Available at: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM537135.pdf
    2. (2) Purple Book: Lists of Licensed Biological Products with Reference Product Exclusivity and Biosimilarity or Interchangeability Evaluations (Diciembre 2016). Available at: http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplications/ TherapeuticBiologicApplications/Biosimilars/ucm411418.htm
    3. (3) Legislations on biosimilar interchangeability in the US and EU – developments far from visibility (Junio 2015). Available at: http://www.gabionline.net/Sponsored-Articles/Legislations-on-biosimilar-interchangeability-in-the-US-and-EU-developments-far-from-visibility
    4. (4) EU Biosimilar Regulatory Framework (Abril 2011). Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Presentation/2011/06/WC500107830.pdf
    5. (5) France’s biosimilar law may set trend inside the EU. Law360. 2014. Available at: http://www.law360.com/articles/507058/france-s-biosimilar-law-may-set-trend-inside-the-eu
    6. (6) Interchangeability of Biosimilars – Position of Finnish Medicines Agency Fimea (Mayo 2015). Available at: https://www.fimea.fi/documents/542809/838272/29197_Biosimilaarien_vaihtokelpoisuus_EN.pdf
    7. (7) Biosimilar medicines. Available at: https://english.cbg-meb.nl/human/for-healthcare-providers/contents/biosimilar-medicines
    8. (8) Position des Paul-Ehrlich-Instituts zum Einsatz von Biosimilars (Diciembre 2015). Available at: http://www.pei.de/DE/arzneimittel/immunglobuline-monoklonale-antikoerper/monoklonale-antikoerper/zusatz/position-pei-interchangebility-biosimilars-inhalt.html
    9. (9) Guide to Biosimilars for Healthcare Professionals and Patients (Diciembre 2015). Available at: http://www.hpra.ie/docs/default-source/publications-forms/guidance-documents/guide-to-biosimilars-for-healthcare-professionals-and-patients-v1.pdf?sfvrsn=6